Als je een persoonsgebonden budget (pgb) wilt aanvragen voor hulp via de Zorgverzekeringswet (Zvw), dien je hiervoor een aanvraag in bij je zorgverzekeraar. 
 
De Zorgverzekeringswet is er voor kinderen en volwassenen die langer dan een jaar zorg nodig hebben, maar ook voor palliatieve terminale zorg kan een pgb aangevraagd worden. Als je de rest van je leven zorg nodig hebt, kun je geen zorg krijgen vanuit de Zvw. Dan vraag je een pgb aan vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz), bij het zorgkantoor.  
 
Wanneer vraag je een pgb aan vanuit de Zwv? 
Je vraagt een pgb aan vanuit de Zwv als je hulp nodig hebt bij verpleging, persoonlijke verzorging, medisch specialistische zorg, logeeropvang voor kinderen en palliatieve terminale zorg. Lees meer over de verschillende soorten zorg in het artikel Wat voor zorg heb je nodig?  

 
Wanneer krijg je een pgb van de zorgverzekeraar? 

Je krijgt een pgb van de zorgverzekeraar als je zorg nodig hebt die een thuiszorgorganisatie niet kan bieden. Denk aan zorg door zorgverleners die bekend zijn met jouw situatie, zorgop verschillende plaatsen (thuis en op werk), zorg op wisselende tijden, zorg die 24 uur per dag oproepbaar moet zijn en daardoor moeilijk is te plannen. 
Daarbij kijkt de zorgverzekeraar of je zelf of met behulp van anderen het budget kunt beheren, zorg kunt regelen die bij je past, de zorgverleners goed kunt aansturen en of je de administratie kan bijhouden.  

 
Kun je een pgb voor iemand anders aanvragen? 
Je kunt alleen een pgb aanvragen voor een ander als je diens wettelijk vertegenwoordig bent. Ouders zijn wettelijk vertegenwoordiger van hun kind onder de 18 jaar, maar je kunt bijvoorbeeld ook wettelijk vertegenwoordiger zijn van je ouders. Als je geen wettelijk vertegenwoordiger bent, kun je iemand alleen helpen met zijn aanvraag.  
 

Hoe vraag je een pgb aan bij de zorgverzekeraar? 

• Als eerst vraag je een indicatie voor zorg of verpleging aan bij de wijkverpleegkundige. Een indicatie voor een kind wordt aangevraagd bij een kinderverpleegkundige. Als je niet weet wie de verpleegkundige is, dan vraag je dit na bij je zorgverzekeraar; 
• Vervolgens maak je een budgetplan. Hierin benoem je welke zorg je nodig hebt en wat dit kost. Je kunt hierbij eventueel ook een persoonlijk plan schrijven, waarin je benoemt wat je wel en niet kunt en waar je dus zorg bij nodig hebt. Neem hierbij ook de zorgmomenten mee: benoem op welke tijdstippen je zorg nodig hebt. Een persoonlijk plan is niet verplicht; 
• De wijkverpleegkundige of kinderverpleegkundige komt thuis langs voor de indicatie. Met de verpleegkundige bespreek je welke beperking of ziekte je hebt, welke zorg je nodig hebt en waarom en welke hulp je van familie of anderen krijgt. De verpleegkundige vult het verpleegkundig deel van het aanvraagformulier voor de indicatie in en de rest van het formulier vul jij in. Hierin benoem je waarom je de zorg wilt inkopen vanuit een pgb, hoeveel uur zorg je nodig hebt, welke zorgverleners je inhuurt en of je zelf je budget kunt beheren en je administratie kunt bijhouden. De indicatie is 3 maanden geldig en stuur je op naar de zorgverzekeraar; 
• De zorgverzekeraar neemt je aanvraag in behandeling en neemt telefonisch contact met je op om de keuze voor een pgb te bespreken, dit gesprek wordt het bewust-keuzegesprek genoemd.  

• De zorgverzekeraar beslist over de aanvraag, je ontvangt een toekenningsverklaring.  
   

Als je het niet eens bent met het besluit, kun je je zorgverzekeraar vragen dit opnieuw te bekijken. Als jullie het hierna nog niet eens zijn geworden, kun je de hulp inschakelen van een onafhankelijk cliëntondersteuner. Die kan je helpen om de aanvraag opnieuw in te dienen.  
 

Hoe betaalt de zorgverzekeraar je pgb uit?  
Je stuurt de factuur van je zorgverlener door naar de zorgverzekeraar. Op de website van je zorgverzekeraar staat uitgelegd hoe je dit kunt doen. Vervolgens controleert de zorgverzekeraar de factuur en wordt het bedrag op jouw rekening gestort. Je betaalt daarna zelf je zorgverlener. Je kunt de salarisadministratie ook uitbesteden aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB).  
 

Wat kost de zorg vanuit de Zvw?  
Deze zorg zit opgenomen in het basispakket van iedere zorgverzekering. Hierbij geldt dat je eerst je eigen risico opmaakt, daarna betaalt de zorgverzekeraar de rest van de kosten.   
 

Wat mag je zorgverleners betalen? 
Dit wordt bepaald door de zorgverzekeraar. Wat het maximum uurtarief is verschilt per verzekeraar. Lees meer over de tarieven in het artikel Eigen bijdrage en tarieven bij een pgb van de zorgverzekeraar. 
 
Per Saldo maakt ieder jaar een pgb-zorgvergelijker. Daarin staat hoe de verschillende zorgverzekeraars omgaan met het pgb. Ook vind je daarin bijvoorbeeld de maximum uurtarieven. Willen we zelf ook een pgb-zorgvergelijker maken? Dat is mogelijk iets voor volgend jaar.  

Als je een persoonsgebonden budget (pgb) hebt gekregen vanuit de zorgverzekeraar, krijg je in sommige gevallen te maken met een eigen bijdrage. Daarnaast is er bepaald wat je per uur aan je zorgverleners mag betalen.  
 
Eigen bijdrage 
Je kunt bij de zorgverzekeraar een pgb krijgen vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). De zorg die je vanuit de Zvw ontvangt, wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Je hoeft dus geen eigen bijdrage voor zorg vanuit de Zvw te betalen. Omdat de zorg wordt vergoed vanuit de basisverzekering, geldt wel het eigen risico dat bij de basisverzekering hoort. Het eigen risico van de basisverzekering is €385,-. De eerste €385,- aan zorgkosten die je maakt, betaal je dus zelf. Als je dit eigen risico hebt betaald, betaal je verder niets meer aan je zorgkosten.  
 
Uurtarief zorgverleners  
Wanneer je een pgb ontvangt vanuit de Zvw, is het uurtarief dat je mag uitbetalen aan zorgverleners vastgesteld door de zorgverzekeraar. Je bent verplicht om de zorgverleners minstens het wettelijk vastgestelde minimumloon te betalen. Wat het maximale tarief is dat je aan zorgverleners betaalt, wordt door iedere zorgverzekeraar zelf bepaald. Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen formele zorgverleners en informele zorgverleners. Iemand is een formele zorgverlener als hij werkt voor een organisatie, als hij een BIG-registratie heeft of als hij als zzp’er of ondernemer staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Iemand is een informele zorgverlener, als hij je partner, familielid of vriend is. Iemand is ook een informele zorgverlener als hij geen BIG-registratie heeft of als freelancer werkt zonder te zijn ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Als je een informele zorgverlener hebt, mag je maximaal €23,52 per uur uitbetalen. Als je een formele zorgverlener hebt, is het uurloon afhankelijk van de zorgverzekeraar. Wat het maximale uurloon voor een formele zorgverlener is, kun je navragen bij de zorgverzekeraar. 
Als je een zorgverlener meer wilt betalen dan het maximale uurloon dat de zorgverzekeraar vergoedt, dan kun je dit zelf betalen.  

Als je een persoonsgebonden budget (pgb) hebt aangevraagd bij de zorgverzekeraar, moet je verplicht een budgetplan maken. Daarnaast kun je ook een persoonlijk plan aanleveren en een zorgmomentenoverzicht indienen. Dit is niet verplicht, maar het verduidelijkt wel je aanvraag.  
 
Budgetplan 
In het budgetplan maak je duidelijk hoe je het budget van jouw pgb wilt uitgeven. Je geeft hierin aan welke zorg je waar wilt inkopen en wat het uurtarief is van je zorgverleners. Wat je je zorgverleners mag betalen, lees je in het artikel Een pgb aanvragen bij de zorgverzekeraar: eigen bijdrage en tarieven bij een pgb van de zorgverzekeraar. Je kunt een formulier budgetplan downloaden op Informatielangdurgezorg.nl. Dit is een website van het ministerie van VWS.  Als je dit formulier invult, heb je het hele budgetplan duidelijk verwoord. Je kunt het formulier ook gebruiken bij een aanvraag vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). 

 
Persoonlijk plan  
Naast het budgetplan kun je dus ook een persoonlijk plan aanleveren. Hierin benoem je welke beperkingen je hebt en welke hulp je nodig hebt. Dit plan kun je vervolgens gebruiken wanneer je in gesprek gaat met de wijkverpleegkundige over je aanvraag. Je hebt hierin namelijk duidelijk aangegeven wat je zelf kan en waarbij je hulp verlangt. Ook bij het maken van bezwaar of het vragen om een herindicatie kan dit plan goed van pas komen.  
 
Zorgmomentenoverzicht  
Naast het budgetplan kun je dus ook een zorgmomentenoverzicht aanleveren. Hierin benoem je op welke momenten je hulp verlangt en hoe lang die hulp per zorgmoment bij je moet zijn.  
 
Als je het lastig vindt om het budgetplan, persoonlijk plan of zorgmomentenoverzicht op te stellen, kun je hulp vragen van een cliëntondersteuner. Bij wie je terecht kan, lees je in het artikel Wie kan je helpen met je pgb-aanvraag? 
 
Als je geen persoonlijk plan en zorgmomentenoverzicht indient, voeg je alleen je budgetplan toe aan de aanvraag voor een pgb. Als je het persoonlijk plan en zorgmomentenoverzicht ook wilt bijvoegen, stuur je deze ook mee bij de aanvraag.  

Als je een persoonsgebonden budget (pgb) bij de zorgverzekeraar hebt aangevraagd, onderzoekt de verzekeraar jouw aanvraag. Daarna besluit hij of je aanvraag wordt goedgekeurd en of je de gevraagde hulp via een pgb kunt krijgen.  
 
Het besluit  
Je ontvangt een brief met daarin het besluit, ook wel de toekenningsverklaring genoemd.  In de brief staat onder andere opgenomen of je aanvraag is goedgekeurd of afgewezen, welke zorg je precies krijgt en of je een pgb krijgt. Daarnaast staat erin opgenomen voor hoeveel uur je zorg krijgt en hoe hoog het budget is. Verder wordt er benoemd vanaf wanneer je zorg mag inkopen en tot wanneer de verklaring geldig is.  
 
Oneens met het besluit 
Als je het niet eens bent met het besluit van de zorgverzekeraar, kun je bij de verzekeraar een verzoek indienen om het besluit nogmaals te bekijken. Dit wordt een verzoek tot heroverweging genoemd. In de brief die je van de zorgverzekeraar hebt ontvangen, staat uitgelegd hoe je dit verzoek kunt indienen. Dit kun je tot een jaar na het besluit doen. Leg in het verzoek uit waarom je het niet eens bent met het besluit. Nadat je het verzoek hebt ingediend, neemt de zorgverzekeraar dit in behandeling. Vervolgens ontvang je binnen 4 weken een nieuw besluit.  
 
Oneens met het nieuwe besluit 
Als je het niet eens bent met het nieuwe besluit van de zorgverzekeraar, dan kun je een klacht indienen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat de verzekeraar niet duidelijk is ingegaan op je verzoek of dat het besluit naar jouw idee simpelweg niet klopt. De klacht hierover kun je indienen bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ zal vervolgens de Ombudsman inschakelen. De Ombudsman bemiddelt tussen jou en de zorgverzekeraar en zal zoeken naar een oplossing. Als de oplossing ook niet wordt gevonden met behulp van de Ombudsman, kun je een klacht indienen bij de Geschillencommissie van de SKGZ.