Een pgb aanvragen bij de zorgverzekeraar

Als je een persoonsgebonden budget (pgb) wilt aanvragen voor hulp via de Zorgverzekeringswet (Zvw), dien je hiervoor een aanvraag in bij je zorgverzekeraar. 
 
De Zorgverzekeringswet is er voor kinderen en volwassenen die langer dan een jaar zorg nodig hebben, maar ook voor palliatieve terminale zorg kan een pgb aangevraagd worden. Als je de rest van je leven zorg nodig hebt, kun je geen zorg krijgen vanuit de Zvw. Dan vraag je een pgb aan vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz), bij het zorgkantoor.  
 
Wanneer vraag je een pgb aan vanuit de Zwv? 
Je vraagt een pgb aan vanuit de Zwv als je hulp nodig hebt bij verpleging, persoonlijke verzorging, medisch specialistische zorg, logeeropvang voor kinderen en palliatieve terminale zorg. Lees meer over de verschillende soorten zorg in het artikel Wat voor zorg heb je nodig?  

 
Wanneer krijg je een pgb van de zorgverzekeraar? 

Je krijgt een pgb van de zorgverzekeraar als je zorg nodig hebt die een thuiszorgorganisatie niet kan bieden. Denk aan zorg door zorgverleners die bekend zijn met jouw situatie, zorgop verschillende plaatsen (thuis en op werk), zorg op wisselende tijden, zorg die 24 uur per dag oproepbaar moet zijn en daardoor moeilijk is te plannen. 
Daarbij kijkt de zorgverzekeraar of je zelf of met behulp van anderen het budget kunt beheren, zorg kunt regelen die bij je past, de zorgverleners goed kunt aansturen en of je de administratie kan bijhouden.  

 
Kun je een pgb voor iemand anders aanvragen? 
Je kunt alleen een pgb aanvragen voor een ander als je diens wettelijk vertegenwoordig bent. Ouders zijn wettelijk vertegenwoordiger van hun kind onder de 18 jaar, maar je kunt bijvoorbeeld ook wettelijk vertegenwoordiger zijn van je ouders. Als je geen wettelijk vertegenwoordiger bent, kun je iemand alleen helpen met zijn aanvraag.  
 

Hoe vraag je een pgb aan bij de zorgverzekeraar? 

• Als eerst vraag je een indicatie voor zorg of verpleging aan bij de wijkverpleegkundige. Een indicatie voor een kind wordt aangevraagd bij een kinderverpleegkundige. Als je niet weet wie de verpleegkundige is, dan vraag je dit na bij je zorgverzekeraar; 
• Vervolgens maak je een budgetplan. Hierin benoem je welke zorg je nodig hebt en wat dit kost. Je kunt hierbij eventueel ook een persoonlijk plan schrijven, waarin je benoemt wat je wel en niet kunt en waar je dus zorg bij nodig hebt. Neem hierbij ook de zorgmomenten mee: benoem op welke tijdstippen je zorg nodig hebt. Een persoonlijk plan is niet verplicht; 
• De wijkverpleegkundige of kinderverpleegkundige komt thuis langs voor de indicatie. Met de verpleegkundige bespreek je welke beperking of ziekte je hebt, welke zorg je nodig hebt en waarom en welke hulp je van familie of anderen krijgt. De verpleegkundige vult het verpleegkundig deel van het aanvraagformulier voor de indicatie in en de rest van het formulier vul jij in. Hierin benoem je waarom je de zorg wilt inkopen vanuit een pgb, hoeveel uur zorg je nodig hebt, welke zorgverleners je inhuurt en of je zelf je budget kunt beheren en je administratie kunt bijhouden. De indicatie is 3 maanden geldig en stuur je op naar de zorgverzekeraar; 
• De zorgverzekeraar neemt je aanvraag in behandeling en neemt telefonisch contact met je op om de keuze voor een pgb te bespreken, dit gesprek wordt het bewust-keuzegesprek genoemd.  

• De zorgverzekeraar beslist over de aanvraag, je ontvangt een toekenningsverklaring.  
   

Als je het niet eens bent met het besluit, kun je je zorgverzekeraar vragen dit opnieuw te bekijken. Als jullie het hierna nog niet eens zijn geworden, kun je de hulp inschakelen van een onafhankelijk cliëntondersteuner. Die kan je helpen om de aanvraag opnieuw in te dienen.  
 

Hoe betaalt de zorgverzekeraar je pgb uit?  
Je stuurt de factuur van je zorgverlener door naar de zorgverzekeraar. Op de website van je zorgverzekeraar staat uitgelegd hoe je dit kunt doen. Vervolgens controleert de zorgverzekeraar de factuur en wordt het bedrag op jouw rekening gestort. Je betaalt daarna zelf je zorgverlener. Je kunt de salarisadministratie ook uitbesteden aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB).  
 

Wat kost de zorg vanuit de Zvw?  
Deze zorg zit opgenomen in het basispakket van iedere zorgverzekering. Hierbij geldt dat je eerst je eigen risico opmaakt, daarna betaalt de zorgverzekeraar de rest van de kosten.   
 

Wat mag je zorgverleners betalen? 
Dit wordt bepaald door de zorgverzekeraar. Wat het maximum uurtarief is verschilt per verzekeraar. Lees meer over de tarieven in het artikel Eigen bijdrage en tarieven bij een pgb van de zorgverzekeraar. 
 
Per Saldo maakt ieder jaar een pgb-zorgvergelijker. Daarin staat hoe de verschillende zorgverzekeraars omgaan met het pgb. Ook vind je daarin bijvoorbeeld de maximum uurtarieven. Willen we zelf ook een pgb-zorgvergelijker maken? Dat is mogelijk iets voor volgend jaar.